|
უკან
BACK
ანტიმიკრობული
თერაპიის ბიულეტენი
N06 მარტი 2007
ანტიმიკრობული
ქიმიოთერაპიული სამსახური 10 წლისაა
ანტიმიკრობული ქიმიოთერაპიული სამსახური
1996 წელი – ჩამოყალიბდა
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო
აკადემიის ინფექციურ სნეულებათა კათედრის ბაზაზე
1996 წელი – გამოიცა
მონოგრაფია ,,ახალი ანტიბიოტიკები,,
1999 წელი – გამოიცა
ანტიმიკრობული ქიმიოთერაპიის პერიოდული
ბიულეტენის პირველი ნომერი
1999 წელი – გამოიცა
მონოგრაფია ,,რაციონალური ანტიმიკრობული
თერაპია,,
2003 წელი – გამოიცა
მონოგრაფია ,,ტრავმულ დაზიანებათა დროს
განვითარებული ინფექციური გართულებების
ემპირიული ანტიმიკრობული თერაპია,,
2004 წელი – სამსახური
გაერთიანდა ანტიბიოტიკთა რაციონალური
გამოყენების (APUA) მსოფლიო ალიანსში
2004 წელი – სამსახურის
თაოსნობით ჩატარდა ანტიმიკრობული
რეზისტენტობისადმი მიძღვნილი I საერთაშორისო
კონფერენცია
2005 წელი – სამსახურის
თაოსნობით ჩატარდა ევროპის კლინიკურ
მიკრობიოლოგთა და ინფექციონისტთა (ESCMID)
საერთაშორისო კონფერენცია
2006 წელი – სამსახურის
თანამონაწილეობით ითარგმნა და გამოიცა
სეფსისის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის გაიდლაინების
კრებული
ჩატარებულია ათობით ლექცია-სემინარი საქართველოს ყველა რეგიონში
სამსახურის სახელით გამოქვეყნებულია 7 სამეცნიერო ნაშრომი საერთაშორისო
კონფერენციებზე
სამსახურში დღეისათვის გაერთიანებულია 50-მდე წევრი
ანტიმიკრობული ქიმიოთერაპიის ბიულეტენი
ულოცავს სამსახურის წევრებს საიუბილეო თარიღს
რედაქციისაგან
საიუბილეო ბიულეტენი ეძღვნება ანტიმიკრობული
რეზისტენტობის პრობლემებს
ჰოსპიტალური პნევმონია
ჰოსპიტალური პნევმონია წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე ხშირ ინფექციურ გართულებას
ინტენსიურ თერაპიაში, რომელიც მაღალი ლეტალობით მიმდინარეობს. იგი ჰოსპიტალურ
ინფექცითა შორის სიხშირით მეორე ადგილზე დგას და ლეტალობის მხრივ წამყვანი
ნოზოკომიური პათოლოგიაა. ნოზოკომიური პნევმონიის დროს სიკვდილიანობა 20%-დან
50%-მდე მერყეობს.
ჰოსპიტალური პნევმონიის განვითარების პათოგენეზში წამყვანი ადგილი უკავია
აეროდიგესტიური ტრაქტის ბაქტერიულ კოლონიზაციას. ამას ხელს უწყობს ინტენსიურ
თერაპიაში ანტიბიოტიკების და ანტაციდების ხშირი გამოყენება. ფიზიოლოგიურად ზემოთ
აღნიშნულ ანატომიურ რეგიონში გვხვდება ადამიანისათვის ნაკლებ პათოგენური,
ლორწოვანის ნორმალური ფლორა, რომლის ჩანაცვლებაც ჰოსპიტალში შედარებით პათოგენური
და ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული ბაქტერიებით ხდება. რაც უფრო ხანგრძლივია
ჰოსპიტალიზაცია, მით უფრო მაღალია აეროდიგესტიური ტრაქტის ჰოსპიტალური ფლორით
კოლონიზაციის ხარისხი. კოლონიზაციის შემდგომი ეტაპი პნევმონიის ჩამოყალიბებაში
პათოგენური ბაქტერიების ქვედა სასუნთქ გზებში ასპირაცია და ინვაზიაა.
ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ბევრი რისკფაქტორია, რაც ასპირაციას და ინვაზიური
პროცესის განვითარებას უწყობს ხელს. ესაა ცნობიერების და ხველის რეფლექსის
დათრგუნვა, ღებინება, ინტუბაცია, ნაზოგასტრული მილი; ზოგადი რეზისტენტობის მკვეთრი
დაქვეითება მასიური ოპერაციული ჩარევის თუ პოლიტრავმის, სერიოზული ფონური
დაავადების, მედიკამენტების შედეგად;
ჰოსპიტალურ პნევმონიათა შორის ვაპ-ი (ვენტილატორ ასოცირებული პნევმონია) გამოირჩევა
შედარებით მძიმე მიმდინარეობითა და კიდევ უფრო მაღალი ლეტალობით. ვაპ-ისათვის
დამახასიათებელია ასევე განსაკუთრებით მაღალრეზისტენტული გამომწვევები და
შესაბამისად ანტიმიკრობული მკურნალობის უფრო მიზანმიმართული გამოყენება.
ჰოსპიტალური პნევმონიის დიაგნოსტირება და შემდგომი დაკვირვება გაძნელებულია და
ზოგჯერ პრობლემატურიც, რადგან ბევრ პაციენტს, განსაკუთრებით კი ინტენსიურ
განყოფილებაში, გულმკერდის რენტგენოლოგიურ სურათზე ისედაც ბევრი გადახრა უვლინდება,
აღენიშნება ცხელება და ლეიკოციტოზი, მომატებული C რეაქტიული პროტეინი, რაც მრავალი
სხვა ფაქტორით შეიძლება იყოს გამოწვეული.
პნევმონიის დიაგნოზის კლინიკური კრიტერიუმები, როგორიცაა ცხელება, ლეიკოციტოზი ან
ლეიკოპენია, ნახველის რაოდენობის გაზრდა ან ხასიათის (ჩირქოვანი) შეცვლა, გულმკედის
რადიოგრაფიული კვლევით ახალი ინფილტრატის გაჩენა ან ძველის ცვლილება, ჟანგბადის
მოთხოვნისა და რესპირატორის პარამეტრების ცვლილება გამოირჩევა შედარებით დაბალი
სენსიტიურობითა და სპეციფიურობით (ცხრილი 1).
ცხრილი 1. ჰოსპიტალური პნევმონიის კლინიკური კრიტერიუმი: ახალი ან
მზარდი ინფილტრატი + 2 სიმპტომი (1 სიმპტომი თუ მრდს-ია)
შემდეგიდან
Þ ცხელება
>38,3 ან <35
Þ
ლეიკოციტოზი ან ლეიკოპენია ან ახალგაზრდა ნეიტროფ. >15%
Þ
ჩირქოვანი ტრაქეობრონქული სეკრეცია
სენსიტიურობა – 69% სპეციფიურობა – 75%
NEJM 2004
დღეისათვის მიღებულია ვაპ-ის დიაგნოსტიკის რამოდენიმე რაოდენობრივი კრიტერიუმი,
რომელთაგან ერთ-ერთი მოცემულია ქვემოთ (ცხრილი 2)
პულმონური ინფექციის კლინიკური შკალა
(პიკშ)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
პიკშ ქულა 0 1 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ტრაქ. სეკრეცია* მცირე საშუალო უხვი
რენტგ. ინფილტ. არაა წვ. კეროვანი ლოკალური
ან დიფუზური
ცხელება >36.5ან<38.4 >38.5ან<38.9 >39ან<36
ლეიკოციტი >4.000ან<11.000 <4.000ან>11.000
PaO2/FiO2 >240 ან მრდს <240 და არაა მრდს
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* თუ ჩირქოვანია, ემატება 1 ქულა
პიკშ შეფასებით 0-დან 5 ქულამდე პნევმონია ნაკლებ სავარაუდოა, ხოლო 5 ქულის ზევით (მაქსიმუმი
10 ქულა) იწყება პნევმონიის სამუშაო დიაგნოსტირება, რომელიც უკვე მოითხოვს
ბაქტეროლოგიურ იდენტიფიკაციას, რადგან არც ეს შეფასება არ იძლევა ვაპ-ის უტყუარი
დიაგნოსტირების გარანტიას.
ყოველ საეჭვო შემთხვევაში, როდესაც არ ირიცხება ვაპ-ის შესაძლებლობა, საჭიროა
ჩატარდეს სასუნთქი გზების ბაქტერიოლოგიური კვლევა. ჩატარებული თანამედროვე კვლევები
ამ მიმართულებით ძირითადად ეძღვნება კულტივაციის სხვადასხვა მეთოდის უპირატესობის
განსაზღვრას. კერძოდ, რა დიაგნოსტიკური ღირებულება აქვს მარტივ ტრაქეობრონქულ
ასპირაციას, ბრონქოსკოპიულ საშუალებით ან სპეციალური დაცული ფუნჯით (PSB) აღებულ
მასალას, ბრონქოსკოპიული თუ არაბრონქოსკოპიული მეთოდით მიღებულ ბრონქოალვეოლურ
ლავაჟს (ბალ). ქვემოთ მოყვანილ ცხრილში წარმოდგენილია კულტივაციის განსხვავებული
მეთოდების სარწმუნოების დონეები, მაგრამ ყველა შემთხვევაში იგულისხმება
რაოდენობრივი ბაქტერიოლოგიური კვლევის მონაცემები, რაც დღეისათვის ჩვენთან არ
ხორციელდება.
რაოდენობრივი მიკრობიოლოგიური დიაგნოსტიკა
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
სენსიტიურობა(%) სპეციფიურობა(%)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ენდოტრაქ. ასპირატი ნებისმიერი 70-95 <50
ენდოტრაქ. ასპირატი >105 კ/მლ 25-70 70-85
ბრონქოსკოპულად
PSB კულტურა >104 კ/მლ 30-100 80-100
ბალ კულტურა >104 კ/მლ 55-95 70-100
არაბრონქოსკოპულად
PSB კულტურა >103 კ/მლ 60-100 75-100
ბალ კულტურა >104 კ/მლ 70-100 65-95
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ჰოსპიტალური
პნევმონიის დიაგნოსტირებისათვის სასუნთქი გზებიდან მიღებული მასალის რაოდენობრივი
კულტივაცია მართალია, დიაგნოზთან ერთად ეტიოლოგიას და ანტიმიკრობულ მგრძნობელობასაც
ავლენს, რაც მკურნალობაში ძირითადი ორიენტირია, მაგრამ მოითხოვს რამოდენიმე დღეს და
მაღალ ლაბორატორულ კვალიფიკაციას საჭიროებს. დღეისათვის მიმდინარეობს რამოდენიმე
ალტენატიული ტესტის კვლევა, რომელთაგან გარკვეული პერსპქტივა გააჩნია
ბრონქოალვეოლურ ლავაჟში ინტერლეიკინ-6, პროკალციტონინის, მიელოიდურ უჯრედებზე
ექსპრესირებული ტრიგერული
რეცეპტორების (TREM-1) განსაზღვრას. განსაკუთრებულ ყურადღებას ეს უკანასკნელი
იპყრობს წინასწარი მონაცემებით შედარებით მაღალი სენსიტიურობისა და სპეციფიურობის
გამო.
აშშ-ს ნოზოკომიურ ინფექციათა ეროვნული ზედამხედველობის ცენტრის მონაცემებით
ჰოსპიტალური პნევმონიის დროს სასუნთქი გზებიდან კულტივირებული ფლორა 64%-ში
გრამუარყოფით მიკროორგანიზმს წარმოადგენს, სადაც 21%-ით Pseudomonas aeruginosa
ლიდერობს. შემდგომი წამყვანი პათოგენებია ენტერობაქტერიების ოჯახის წარმომადგენლები:
Enteribacter spp. (9%), Klebsiella pneumoniae (8%). მკვეთრად
გაიზარდა Acinetobacter spp.-ს როლი (6%). ჯამში ენტერობაქტერიები
ნოზოკომიურ პნევმონიას დაახლოებით 30% შემთხვევაში იწვევენ, ხოლო მათი ერთი
მესამედი რეზისტენტულია III თაობის ცეფალოსპორინების მიმართ. ცეფალოსპორინებისადმი
რეზისტენტობის ძირითადი მიზეზი ენტერობაქტერიებში ESBL ბეტალაქტამაზას პროდუქციის
უნარია, რომელზედაც მოქმედებენ ცეფამიცინები (საქართველოში ეს პრეპარატები არ
გამოიყენება), ინჰიბიტორით დაცული პენიცილინები და კარბაპენემები (იმიპენემი,
მეროპენემი).
იგივე მონაცემებით ოქროსფერი სტაფილოკოკი რჩება ჰოსპიტალური პნვმონიის ყველაზე ხშირ
გამომწვევად გრამდადებით მიკრობებს შორის. საყურადღებოა მეტიცილინ რზისტენტული (MRSA)
ჰოსპიტალური შტამების დინამიკური ზრდა კულტივირებული სტაფილოკოკების 2%-დან 1974
წელს, 64%-მდე უკანასკნელი მონაცემებით. MRSA პნევმონია გამოირჩევა აგრეთვე
ბაქტერიემიის მაღალი ხარისხით MSSA-სთან შედარებით (36,4% შედარებით 10,5%) და
მაღალი ლეტალობით (54,5% შედარებით 2,6%). ასეთი დიდი სხვაობა ლეტალობაში შესაძლოა
გამოწვეულია ვანკომიცინის შედარებით დაბალი კონცენტრაციის უნარით ფილტვებში და ნელი
მოქმედებით MRSA შტამებზე, ვიდრე მაგალითად, ოქსაცილინისა MSSA შტამებზე.
იმ პაციენტთა შორის,
რომელთაც არ გააჩნიათ რაიმე რისკ ფაქტორი ასოცირებული ჰოსპიტალური პნევმონიის
გამომწვევ სპეციფიკურ პათოგენთან, ასეთი პაციენტები კი ძირითადად არარეანიმაციულ
განყოფილებებში იმყოფებიან, პნევმონიის ძირითად გამომწვევებად ვლინდება S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, აგრეთვე გრამუარყოფითი ნაწლავური ფლორა
- E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcescens.
ნოზოკომიური პნევმონიის სამკურნალო თანამედროვე გზამკვლევებში ეს მიკროორგანიზმები
იწოდება ძირეულ პათოგენებად.
პნევმონიის გამომწვევ პოტენციურ პათოგენთა სპექტრი იზრდება პნევმონიის სიმძიმის და
რისკ ფაქტორების ზრდასთან ერთად. თუ პაციენტი ქირურგიული ჩარევის შემდგომ პერიოდშია,
ან არ ირიცხება შესაძლო ასპირაცია, აუცილებელია, გათვალისწინებული იყოს ანაერობული
ინფექციის არსებობა. ოქროსფერი სტაფილოკოკის (განსაკუთრებით MRSA) ეტიოლოგიაა
საფიქრებელი კომაში მყოფ პაციენტებში ან თავის ტრავმის შემდგომ, შაქრიანი დიაბეტის
ან თირკმლის უკმარისობის ფონზე. ლეგიონელათი წყლის კონტამინაციის შესაძლებლობა
რანიმაციულ განყოფილებაში გლუკოკორტიკოსტეროიდების მაღალ დოზაზე მყოფ პაციენტებში
ზრდის ამ მიკროორგანიზმით ინფიცირების საფრთხეს.
რეანიმაციულ განყოფილებაში ჰოსპიტალური პნევმონიის განვითარებამდე პაციენტის
დაყოვნების ხანგრძლივობა ზემოქმედებას ახდენს პნევმონიის ეტიოლოგიაზე. ხუთ დღეზე
ნაკლები დაყოვნების შემთხვევაში პნევმონია ზემოთ ჩამოთვლილი ძირეული პათოგენებითაა
გამოწვეული. ხუთი დღის შემდგომ განვითარებულ პნევმონიას კი უპირატესად მაღალ
რეზისტენტული ბაქტერია იწვევს. ანალოგიური გავლენა აქვს ახლო წარსულში ჩატარებულ
ანტიბაქტერიულ თერაპიას. რეზისტენტული მიკროორგანიზმებიდან ყველაზე საყურადღებოა
MRSA, Acinetobacter calcoaceticus-baumanii, Stenotrophomonas maltophilia,
აგრეთვე ESBL წარმომქმნელი ენტერობაქტერიები.
დამატებით არსებობს სპეციფიკური რისკ ფაქტორები მაღალრეზისტენტული ბაქტრიებისა:
გლუკოკორტიკოიდები, ცუდი კვება, ფილტვების სტრუქტურული დაავადებანი, მექანიკური
ვენტილაცია და პოტენციურად სასიკვდილო ფონური მდგომარეობა ზრდის P. aeruginosa-ს
რისკს; თავის ტრავმა, ნეიროქირურგიული ჩარევა, მრდს-ი, ასპირაცია Acinetobacter-ს
რისკს წარმოადგენს; Stenotrophomonas maltophilia ინფექცია ასოცირებულია
რეანიმაციულ განყოფილბაში ხანგრძლივ დაყოვნებასთან, ტრაქეოსტომიასთან, ცეფეპიმით
მკურნალობასთან და ფილტვის კონტუზიით მიმდინარე მძიმე ტრავმასთან; MRSA გამოვლინება
ასოცირებულია ანტიბიოტიკების, განსაკუთრებით ქინოლონებისა და მაკროლიდების
გამოყენებასთან, ახლო წარსულში ჰოსპიტალიზაციასთან, ენტერულ კვებასთან, ქირურგიულ
ჩარევასთან, მოგვიანებით ვაპ-თან; ESBL წარმომქმნელი ენტერობაქტერიები ასოცირებულია
ინტუბაციასთან, ცენტრალურ ვენის კათეტერიზაციასთან;
ჰოსპიტრალური პნევმონიის თერაპია, მიკრობიოლოგიური კვლევისათვის მასალის აღების
შემდეგ იწყება დაუყოვნებლივ ემპირიულად. ემპირიული რეჟიმი უნდა მოიცავდეს ყველა
სავარაუდო გამომწვევს. შესაბამისად, ხშირად არჩევანი კეთდება ფართო სპექტრის
პრეპარატებსა და/ან კომბინირებულ ანტიმიკრობულ მკურნალობაზე. რეკომენდირებული
საწყისი პრეპარატი ფართო ანტიმიკრობული სპექტრით არის კარბაპენემების ჯგუფი (იმიპენემი
ან მეროპენემი). კულტივაციის ან სხვა ბაქტერიოლოგიური კვლევის შედეგების მიღებამ
შესაძლოა ცვლილება მოახდინოს პირველად რეჟიმზე. უპირატესად ეს ცვლილება არჩეული
ანტიმიკრობული სპექტრის შევიწროებით გამოიხატება და მხოლოდ გამომწვევი ფლორის
მგრძნობელობის მონაცემებს ითვალისწინებს.
ჰოსპიტრალური პნევმონიის ემპირიული ანტიმიკრობული თერაპიის შერჩევა ეყრდნობა შემდეგ
მონაცემებს: ლოკალური ჰოსპიტალური ფლორის რეზისტენტობის მონაცემები; პნევმონიის
განვითარებამდე ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა; პაციენტის ზემოთ ჩამოთვლილი რისკ
ფაქტორები; ყველა ამ მონაცემის შეჯამება აყალიბებს ემპირიული ანტიმიკრობული რეჟიმის
ინდივიდუალურ სქემას, მაგრამ შესაძლოა გარკვეული ზოგადი რეკომენდაციების მოწოდება.
ნოზოკომიური
პნევმონიის რაციონალურ მკურნალობაში დიდი მნივნელობა ენიჭება დეესკალაციური
მკურნალობის პრინციპების გამოყენებას. დეესაკალაციური მკურნალობა ითვალისწინებს
საწყისი მაქსიმალური სპექტრის პრეპარატების (ძირითადად იმიპენემი ან მეროპენემი)
ხანმოკლე (3-5 დღე) გამოყენების შემდეგ კლინიკური სტაბილიზაციის შემთხვევაში
პერორალურ მკურნალობაზე გადასვლას, ან კულტივაციის შედეგების მიღების შემდეგ
შეძლებისდაგვარად სპექტრის შევიწროებას. დეესკალაციურ თერაპიაში პერორალური
მკურნალობისათვის დღეისათვის რეკომენდირებული პრეპარატია ლევოფლოქსაცინი მაღალი
თერაპიული დოზირებით (750 მგX1), რადგან დოზის ზრდასთან ერთად იზრდება ამ
პრეპარატის ანტიფსევდომონური აქტივობა.
ნოზოკომიური პნევმონიის რისკი შესაძლებელია შემცირდეს სხვადასხვა პრევენციული
საშუალებით. ძალზედ მნიშვნელოვანია სამედიცინო პერსონალის მიერ ხელების დაბანის
პროტოკოლის მკაცრი დაცვა. ინფექციის კონტროლის დაბალი დონე და არაადექვატურად
დანიშნული ანტიბიოტიკების ხანგრძლივი კურსი ზრდის მაღალრეზისტენტული და
მაღალვირულენტური ბაქტერიების გავრცელების საფრთხეს. მექანიკურ სუნთქვაზე მყოფ
პაციენტებს შეძლებისდაგვარად სწრაფად უნდა ჩაუტარდეთ ექსტუბაცია. სასურველია
სპეციალური ენდოტრაქეული ტუბების გამოყენება, რომელიც უზრუნველყოფს ენისქვეშა
სეკრეტის უწყვეტ შეწოვას, რაც დადასტურებულად ამცირებს პნევმონიის განვითარების
რისკს.
ენტერულ კვებაზე მყოფ პაციენტებს წვრილნასვრეტებიანი საკვები ტუბი უნდა ჩაედგას
პილორუსის დისტალურად, რათა მაქსიმალურად ავიცილოთ თავიდან კუჭში დიდი რაოდენობით
რეზიდუალური სითხის არსებობა. ის ფაქტი, რომ კუჭის მჟავიანობა ამცირებს მასში
ბაქტერიების კოლონიზაციის დონეს, მიანიშნებს იმაზე, რომ სტრესული წყლულებისაგან
თავდასაცავად ანტაციდების ან H2 ბლოკერების ნაცვლად უმჯობესია სუკრალფატის
გამოყენება. ეს პრეპარატი იცავს კუჭის ლორწოვანს მჟავიანობის შემცირების გარეშე.
თუმცა, გამოქვეყნებულია ურთიერთსაწინააღმდეგო კვლევები იმის შესახებ, თუ რამდენად
განაპირობებს კუჭის ბაქტერიული კოლონიზაცია სასუნთქი გზების კოლონიზაციას. სანამ ეს
საკითხი გაირკვევა, უპირატესობა მაინც სუკრალფატის გამოყენებას ენიჭება, რადგან იგი
სხვა ანტაციდებთან შედარებით ნაკლებ ტოქსიური და იაფია. უკანასკნელი კვლევები
ადასტურებენ, რომ საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის სელექტიური დეკონტამინაცია
კრიტიკულად მძიმე ავადმყოფებში ამცირებს რეზისტენტული გრამუარყოფითი აერობული
ბაქტერიებით კოლონიზაციის ხარისხს და სიკვდილიანობას.
არაინტუბირებულ პაციენტებში რომელთაც გაძლიერებული აქვთ ყლაპვა ან შეცვლილი აქვთ
ცნობიერების დონე, სასურველია თავის ოდნავ დაბლა დაშვება. მნიშვნელოვანია პირის
ღრუს ხშირი და ფრთხილი ამოწმენდა. პაციენტებში ენდოტრაქეული ან ნაზოგასტრული მილით
სასურველია თავის აწევა მინიმუმ 30 გრადუსით, რათა შემცირდეს გასტროეზოფაგული
რეფლუქსი და ასპირაცია. ინტუბირებულ პაციენტებში ღრმა სედაციის და მიორელაქსაციის
მინიმიზაცია, აგრეთვე პაციენტის პოზიციის ხშირი ცვლა ამცირებს ფილტვებში სეკრეტის
აკუმულაციას.
და ბოლოს, არსებითია აქტიური ინფექციის კონტროლის პროგრამა, რომელიც ითვალისწინებს
ნოზოკომიური ინფექციის და მათ გამომწვევთა მონიტორინგს, გამოავლენს ინფექციის
პოტენციურ რეზერვუარებს და მათი გადაცემის შესაძლო გზებს.
ალექსანდრე ნანუაშვილი
ანტიმიკრობული ქიმიოთერაპიული სამსახურის ხელმძღვანელი
ICAAC 2006 – ახალი კლინიკური მონაცემები MRSA,C.
difficile, S. pneumoniae და გრამუარყოფითი ჩხირების შესახებ
საკითხებს აშუქებს John G.Bartlett, MD
შესავალი
გასული 2006 წლის სექტემბერში სან ფრანცისკოში გაიმართა ანტიმიკრობულ პრეპარატთა და
ქიმიოთერაპიის 46-ე სამეცნიერო კონფერენცია (ICAAC), სადაც განიხილებოდა ინფექციური
პათოლოგიის მნიშვნელოვანი პრობლემები, მაგრამ ამ წელს ყველა საკითხი გადაწონა
მეტიცილინ რეზისტენტული ოქროსფერი სტაფილოკოკის (MRSA) საკითხმა. მხოლოდ სათაურში
მოხსენიებული S. aureus შემხვდა 145 სტატიაში, ხოლო რიგით მეორეს
წარმოადგენდა C. difficile. ეს მიმოხილვა მოიცავს ბაქტერიებსა და ბაქტერიული
ინფექციების 4 კატეგორიას: MRSA, C. difficile, S. pneumoniae და
გრამუარყოფით ჩხირებს.
MRSA: მიმოხილვა
დოქტორმა რობერტ მოელერინგმა ჰარვარდის სამედიცინო სკოლიდან, ბოსტონი, მასაჩუსეტი,
დაწვრილებით განიხილა ეს რთული მიკრობი, რომელმაც დრამატულად შეცვალა კლინიკურ
პრაქტიკაში ინფექციური პათოლოგიისადმი მიდგომა. ამ მოხსენებას გავაშუქებთ ქვემოთ.
გენომის თანმიმდევრობის განსაზღვრა (სეკვენსირება)
ოქროსფერი სტაფილოკოკის USA300 შტამის გენომის განსაზღვრამ გამოავლინა 2600 გენი,
მათ შორის ბევრი სხვა მიკრობებიდან ლატერალური გადაცემით შეძენილი ფრაგმენტი. ესაა
მანამდე უცნობი ვირულენტობის 70 გენი, უპირატესად ეპიდერმული სტაფილოკოკისგან
გადაცემული მობილური ელემენტები, რაც კანზე კოლონიზაციას უწყობენ ხელს. აგრეთვე 18
ტოქსინწარმომქმნელი გენი, მათ შორის პანტონ-ვალენტინის ლეიკოციდინის (PVL) გენი.
დომინანტური შტამები
USA300 ოჯახში ყველაზე დომინანტური სახეობა იყო USA300-0114 შტამი, რომელიც
სხვადასხვა პოპულაციაში (სპორტსმენები, ბავშვები და სხვა) კანისა და რბილი
ქსოვილების ინფექციათა ძირითადი გამომწვევია. დოქტორმა მოელერინგმა აღნიშნა, რომ ეს
შტამი ,,გაიფურჩქნა,, შეერთებულ შტატებში უკანასკნელ 5-6 წელიწადში. იგი ატარებს
ნოზოკომიური MRSA შტამების USA100, USA200 და USA400 სავარაუდო 137 ვირულენტობის
ფაქტორიდან 131 ფაქტორს. თითქმის ყველა ნოზოკომიური შტამის მიერ დაკარგული 6
ვირულენტობის ფაქტორიდან ერთ-ერთ ფაქტორს პანტონ-ვალენტინის ლეიკოციდინის გენი
წარმოადგენს. და მაინც, როგორც დოქტორმა მოელერინგმა აღნიშნა, PVL მთლიანად არ
განსაზღვრავს USA300-0114 შტამის განსხვავებულ პათოლოგიურ მექანიზმს, მაგრამ იგი
განასხვავებს მას ნოზოკომიური MRSA-სგან.
კლინიკური გამოვლინებანი
USA300 შტამს ახასიათებს შემდეგი კლინიკური გამოვლინება
• კანის ინფექცია ,,ობობას ნაკბენის აბსცესი,,
• მანეკროზირებელი ფასციიტი
• სეპტიური თრომბოფლებიტი
•,,მენჯის სინდრომი,, ბავშვებში: სეპტიური ართრიტი, მენჯის აბსცესი, მენჯის
ოსტეომიელიტი, სეპტიური თრომბოფლებიტი
• უოტერჰაუზ-ფრიდერიკსენის სინდრომი
. სწრაფად პროგრესირებადი მანეკროზირებელი პნევმონია
განსაკუთრებით უნდა აღინიშნოს პნევმონია, რომელიც ძირითადად მოზარდ ასაკში
ვლინდება და 32%-იანი ლეტალობა აღინიშნება. იგი აგრეთვე გრიპის დიდი ეპიდემიის
თანმხლები მნიშვნელოვანი პრობლემაა.
in vitro რეზისტენტობა
ყველა MRSA-სთვის, მათ შორის ნოზოკომიური შტამებისათვის დადგენილია რეზისტენტობის
მახასიათებლები. კლინიკური ლაბორატორიული სტანდარტების ეროვნულმა კომიტეტმა (NCCLS)
დაადგინა ახალი საზღვრები ვანკომიცინისთვის (ცხრილი 1).
ცხრილი 1. ვანკომიცინისადმი მგრძნობელობის ზღვარი
ძველი
რეკომენდირებული
მგრძნობელი
£4
£2
საშუალო
8-16
4-8
რეზისტენტული
³32
³16
ამ ახალი შემოთავაზებული ზღვრების საფუძველი გახდა ერთეული დაკვირვების
კაზუისტიკური შედეგები, მათ შორის ის 8-16 პაციენტი, რომელთაგანაც კულტივირებულ
სტაფილოკოკებს გამოუვლინდა მინიმალური ინჰიბიციური კონცენტრაცია (MIC) 4მკგ/მლ,
მაგრამ პაციენტებში ვანკომიცინით სტანდარტული დოზით 7-39 დღიანი მკურნალობის შემდეგ
გრძელდებოდა პერსისტიული ბაქტერიემია. ამ ფენომენს განაპირობებს სუბპოპულაციური
ჰეტერორეზისტენტობა, რაც გლიკოპეპტიდებისადმი შემცირებულ რეზისტენტობას
განაპირობებს. ასეთი შტამები ნაკლები ვირულენტობით გამოირჩევიან და ბიოშრეებთან (Biofilm)
ასოცირებულნი არიან.
სამკურნალო პრეპარატები
MRSA-სთვის
დოქტორმა მაიკლ რიბაკმა დეტროიტის უნივერსიტეტიდან განიხილა
MRSA-ს სამკურნალოდ
აპრობირებული ახალი პრეპარატების უპირატესი და ნაკლოვანი მხარეები (ცხრილი 2)
ცხრილი 2. MRSA-ს სამკურნალო აპრობირებული პრეპარატები
ლინეზოლიდი
უპირატესობა
• პ.ო. და ი.ვ.
• ბიოშეღწევადობა 100%
• ეფექტურობით შესაძლოა აღემატებოდეს ვანკოს ფილტვის ინფექციებისას
ნაკლოვანება
• ბაქტერიოსტატულობა
• MIC უახლოვდება ზღვარს
• იშვიათი, მაგრამ სერიოზული ტოქსიურობა: ძვლ. ტვინის სუპრესია, ოპტიკური ნევრიტი,
ლაქტაციდოზი, ნეიროპათია
დაპტომიცინი
უპირატესობა
• გამოცდილია ენდოკარდიტზე
• სინერგია ამინოგლიკოზიდებთან |